"10 aasta pärast on Eestis tohutu arstide puudus." (1)

Perearst peaks olema mitmekülgne spetsialist. On see meditsiinis üldse võimalik?

Teatud maani on see kindlasti võimalik. "Mitmekülgne spetsialist" on justkui halva tooniga – et: inimene, kes oskab kõike, ei oska midagi. Aga perearst peab teadma kõiki valdkondi ja palju haigussündroome. Peab oskama näha inimest kui tervikut.

Sõltumata sellest, kas patsient on 9kuune või 90aastane?

Absoluutselt! Kui üheksakuune laps tuleb lööbega, peab perearst teadma, kas saata ta koju või haiglasse.

Perearst peab tundma piire: millal haigus paraneb ise, millal ta on perearsti pädevuses ja millal vajab tõsist sekkumist. Kui kitsa ala eriarst paneb aastas võib-olla kümme erinevat diagnoosi, siis perearstid ikka sadu.

Kui teil on varvas sinine ja te higistate, võivad sümptomid tunduda ebaloogilised ja sageli ei oska kitsa ala eriarst midagi teha. Ta saadab teid kopsuarstile, et otsida tuberkuloosi, sest te higistate; ja reumatoloogi juurde, kuna varbas on ju liigesed. Aga perearst peab oskama need sümptomid kokku klapitada ja andma esmase diagnoosi, et vajadusel teid juba õige eriarsti juurde saata. Perearsti roll on mõnikord teatud tasemeni välistamine, nii saab vältida patsiendi tarbetut jooksutamist.

Või kui inimene on käinud läbi kümme eriarsti – on neid, kes tahavad tingimata eriarstide juurde –, jõuab perearsti kätte kümme dokumenti: me leidsime seda, ja: me ei leidnud seda. Perearst paneb siis kümme paberit kõrvuti ja peab suutma probleemi lahendada. See on väga huvitav eriala.

Kui patsiendi varvas on sinine ja ta higistab, siis tal on...

...võimalik, et näiteks verevähk. Aga võib-olla ka hoopis trauma, mida ta ise ei mäleta, ja kilpnäärmehaigus.

Olete nii vähki diagnoosinud?

Olen! Võrreldes 20 aasta taguse ajaga on tänapäeval ju kõik patsiendid Google’i-doktorid, panin-ise-endale-diagnoosi-doktorid. Patsient, kes aitab kaasa mõelda, on perearsti rõõm. Ja perearsti nuhtlus on patsient, kes tuleb ja ütleb: mul on see haigus, tehke nüüd nii. Patsient kui tellija on raske juhtum.

Miks on perearstidel nii meeletult kiire? Ma olen kuulnud, et vahel ei vasta perearst telefonilegi. Ja kui patsient kohale läheb, viskab õde talle ukse vahelt retsepti.

Perearstidel on tõesti väga palju tööd – pole lihtne tegelda päevas umbes 50 patsiendiga nii, et sa süvened ja proovid tõesti aidata. Aga niisugust juttu rääkiv patsient ilmselt ei oma arstiga isiklikku kontakti.

Kui palju saab perearstil üldse olla patsiendiga isiklikku kontakti?

Mina tunnen kõiki oma inimesi.

Perearstil võib olla paar tuhat patsienti?

Mul on vähem, 1600.

Tunnete kõiki?

Tunnen kõiki! Abiks on korralik haiguslugu, mida vaadates meenub kohe inimese lugu.

Ja teil on kõikide numbrid telefonis?

Mobiilis? Kindlasti mitte! Aga mõned on – et ma neile alati vastaksin. Ja mõned – et ma neile kunagi ei vastaks.

Siit läheb piir. Meil on kahesugused perearstid: ühed on omaaegsed jaoskonnaarstid, kes on töötanud põhimõttel, et kui patsiendiga on probleem, läheb patsient edasi teise arsti juurde. Nad ei ole olnud perearstid – järjepidevuse hoidjad. Nende patsient on lahendanud üksikuid probleeme erinevate arstide juures ja jaoskonnaarst on olnud dispetšer, kes jagab inimesi laiali nagu jaotuspunktis.

Selliseid perearste on tänapäeval vist palju?

Jah. Ja need, kes on jaoskonna ajal niimoodi töötanud, ei ole võib-olla veel väga täpselt aru saanud, et tänapäeva perearsti töö pole selline.

Muidugi on suur hulk väga tublisid perearste, kes tegid enne rajooniarsti tööd. Küsimus on arsti arenguvõimelisuses.

Ja teisalt on meil noori perearste, kes on õppinud perearstiks residentuuris ja kes teavad, mis on perearsti eriala. Vahe on näiteks selles, kuidas väljastatakse autojuhiloa tõendit: kas võetakse raha vastu ja antakse uksepraost tõend, või küsitletakse niigi harva arstile tulevat patsienti, et leida võimalikke muid kohti, kus peaks arst sekkuma.

Noor, ülikoolist tulnud perearst, kes tahab teid tundma õppida, kutsub teid uksest sisse, küsib, kas teil on kaebusi, teeb ära protseduurid, mis on vaja autojuhiloa saamiseks: mõõdab vererõhku ja veresuhkrut; kontrollib silmi. Küsib, kas teil on perekonnas näiteks südamehaigeid, uurib muid pärilikke riske.

Viie küsimusega saab perearst info, millega ta võib ära sisustada teie järgmise vastuvõtu. Ta kutsub teid tagasi, sest ta ei ole teid kunagi näinud, sest te pole käinud eriti arsti juures, te olete muidu terve. Ta kutsub teid selleks, et tekitada endale järjepidevus teie kui konkreetse patsiendi käsitluses. Ta vestleb teiega kümme minutit. Teeb paar-kolm läbivaatusprotseduuri – ja tal on pilt selge.

Ta teab, kas te olete niisugune mees, kes võib rahulikult tulla viie aasta pärast järgmise autojuhiloa tõendi järele, ja vahepeal ei ole teid vaja näha. Või siis selgub, et teie isal oli 51aastaselt soolevähk ja teid oleks vaja varem uurida. Siis ta ütleb: "Tulge 45aastaselt!"

Kuidas head perearsti valida? Ma olen kuulnud, et mõned perearstid on korraldanud enam-vähem sisseastumiskatsed oma nimekirja...

See olen mina, kellest te räägite! Sattusin ajakirjanduse hambu teemaga, nagu oleksid meie keskuses patsiendile mingid sisseastumiskatsed, justkui meie perearst valiks patsienti. Tegelikult valib meil hoopis patsient endale põhjalikult õiget arsti.

Mõne arsti tööstiil ei pruugi patsiendile sobida ja tal tuleb otsida teine arst. Perearst peaks olema ihuarst – sama usaldusväärne ja sobiv kui ihujurist.

Oletame, et te kolite Tallinna ja te olete kuulnud, et Anneli Talvik on üks tore perearst. Te lähete tema vastuvõtule.

Aga te olete enne käinud hoopis teistsuguses perearstikeskuses, kus te olete helistanud arstile, öelnud oma diagnoosi, palunud antibiootikume ja töövõimetuslehte – ja see kõik on teile lahendatud ära ukse vahelt ning te pole 10 aasta jooksul oma perearsti näinudki.

Ja nüüd te tulete minu perearstikeskusesse lootuses, et kõik laheneb sama sujuvalt. Aga mina ütlen: "Ei-ei-ei, ma ei anna teile mingit tõendit ega ühtegi paberit niisama, tulge kabinetti ja räägime!" Te pole ju sellega arvestanud, eks ju, te ärritute selle peale, sest te pole harjunud rääkima perearstiga oma tervisest!

Paljudel inimestel on tunne, et kui nad räägivadki perearstiga oma tervisest, ei saa nad niikuinii abi. Ja selleks, et inimene teaks, kuidas töötab normaalne nüüdisaegne perearstikeskus, korraldamegi meie kohtumise, kus ma pean patsiendile 20 minutit lihtsalt loengut, kuidas meie keskus töötab. Et ta ei helistaks mulle neljandal haiguspäeval: ma olen nüüd neli päeva kodus olnud ja tahan sinist lehte.

Samuti tehakse meie perearstikeskuses väga palju asju, mida haigekassa kinni ei maksa: näiteks reisivaktsineerimisi – et patsient seda teaks, ongi meil tutvustav vestlus.

Lisaks tegelen näiteks mina suguhaiguste ravimisega – nii meestel kui naistel: võtan proove, kirjutan ette analüüse, vastavalt määran ravi ja järelkontrollid. Igal perearstil on väike oma spetsiifika, nagu ka omapära ja iseloom.

Millal kaovad Eestist dispetšeri tüüpi ning lihtsalt laisad perearstid?

Ma tean liiga hästi, et 10 aasta pärast on tohutu arstide puudus. Juba praegu, kui me oleme pöördunud sotsiaalministeeriumi ettepanekutega perearstide kvaliteedi kontrollimiseks, öeldakse meile: "Me oleme ülitänulikud, et seal kuskil veel üldse mingisugune arst töötab!"

Eestis on üks saar, kus perearstiks on patoloog, kellel on arstikogemus vaid nendega, kes arstiabi enam ei vaja. See ei tekita just turvatunnet. Kui on vaja minna vastuvõtule näiteks imikuga? Kas siin on parem varblane peos kui tuvi katusel? Kas Eesti riik saab aru, mis väärtus on hea arst, ja kuidas teda hoida?

Eestis on pilt jube kehv: noored ja targemad lähevad ära. Lääne-Virumaalt on peaaegu 20% perearstidest Soome läinud. Nad annavad nimistud ära ja asemele ei tule kedagi.

Perearsti töö on haiglaarsti tööst väga palju erinev just selle tõttu, et haiglas sa oled ainult arst, organisatoorse poole eest peab vastutama haigla juhtkond. Aga perearstina oled sa arst ja praksise pidaja, kel on personal, kellesse sa pead investeerima ja keda koolitama, kus sa pead olema kõige mootor.

Kui perearst on oma praksise hästi üles ehitanud ja saab selle eest dividende, siis see on tasu ettevõtluse eest. Ja seda peaks ühiskond vaatama kui normaalset nähtust.

Aga meil on ju niimoodi, et soritakse arstide rahakotis: millise autoga ta sõidab, kui palju ta dividende on võtnud. Ma ei õigusta dividendide võtmist, kui perearst ei tee oma tööd hästi. Aga kui tipparstid võtavad dividende, on see õigustatud.

Päris näljapajukil arstid vist kah ei ole?

Ei, arstid saavad keskmise haritlase mõttes täiesti normaalselt palka, aga väga sageli kipub olema nii, et pole vahet, kui suurt palka sa saad – sul pole lihtsalt aega seda kulutada. Sul on nii palju tööd, et sul pole vaba aega. 10 aastat endasse investeerimist ülikoolis – enne, kui saad hakata tööle – on normaalne põhjendus, miks arsti palk peaks olema vähemalt sama, mis riigikogu liikmel.

Eesti arstid lähevad Soome tööle, et neil oleks aega palka kulutada?

Ma tean perearste, kes lähevad selleks Soome, et pidada Eestis praksist piirkonnas, kus on nii väike nimistu, et seda pole võimalik ära majandada. Regionaalpoliitiliselt peaks sealseid arste toetama, aga nemad toetavad hoopis Eesti riiki, kui oma Soome palga abil veel praksist üleval hoiavad.

Lisaks on Eestis perearst patsiendi asjade korraldaja. Kui sul on vaja saada patsient kiiresti eriarsti juurde, siis sa hakkad otsima, kes võiks olla täpselt see arst, kelle juurde haige saata; kasutad tutvusi, helistad-helistad-helistad...

Mida teeb perearst, kui viis tundi vastvõttu on tehtud? Vaat seda teebki – hakkab otsima eriarsti. Sebima kohta hooldushaiglasse, uuringule, korraldama, et patsient saaks liikuda tervishoiu eri etappide vahel.

Ja Soomes ei otsita eriarsti selle pärast...

...et seal kõik töötab! Saatekirjaga patsient helistab järgmise raviasutuse registratuuri ja ütleb, et tal on uuringuks saatekiri. Riik on asja hästi ära korraldanud, erinevalt Eestist.

Ja järjekord on lühem kui Eestis?

Ei, järjekord on diferentseeritud. Ma võin perearstina anda patsiendile rohelise tee – ta saab kohe ette. Aga võin anda nii-öelda pika saatekirja – teid võetakse ette 10 päeva või kolme kuu jooksul. Oluline on, et minu hinnangut usaldatakse.

Aga Eestis ei saa perearsti hinnangut usaldada, sest meil on perearste, kes saadavad imelihtsa haigusega patsiendi kergekäeliselt eriarstile edasi. See blokeerib pääsu nendele, kel raskem haigus, kes tõesti peavad pääsema ja kiiresti.

Mis on imelihtne haigus?

No näiteks naistel põiepõletik.

Antibiots peale ja...

Jah, ja kui on korra välja selgitatud, mis bakter seal kasvab, siis suure tõenäosusega kasvab see bakter seal järgmised kümme korda veel. Perearst, kes saadab sellise patsiendi edasi, koormab eriarstiabisüsteemi. Nii ei tohiks teha.

Aga Soomes pole kunagi sellist probleemi, patsient liigub süsteemis. Aga siin ma pean olema patsiendi advokaat: seletama eriarstile, miks ma tahan oma patsienti just nädala jooksul edasi saata. Ajan patsiendi asju, nagu ta oleks minu oma, ja see sööb meeletult närve. Ma pean toppima oma patsienti järgmise arsti juurde, sest kuhugi ei pääse normaalsel viisil.

Ja see teie kolleeg ei usalda teid?

Minu kolleeg usaldab mind küll, aga näiteks on perearste, keda ta ei usalda. Eriarstid on hädas nendega, kes ei mõtle ise ja lükkavad töö lihtsalt eriarsti peale. Ma arvan, et iga neljas perearst peaks minema pensionile või teisele tööle. Kui ikka 15 aastaga pole selgeks saanud, millised on peremeditsiini tööpõhimõtted, siis ehk ei olegi soovi õppida.

Miks see nii on? Kas perearstidele üleminekul tehti mingi viga? Või on perearstisüsteem küll õige, aga haiglate ja haigekassa korraldus, ülejäänud logistika pole järele jõudnud?

Just nimelt see teine variant. Perearstisüsteem on tegelikult väga efektiivne, kui arst teeb neid asju, mida ta oskab ja mida ta peab tegema. Siis saaks enamik patsiente väga hästi abi.

Aga praegu ei ole Eesti haiglad kuidagi huvitatud perearstide patsientidest. Haiglatel on suured rahalised lepingumahud ja finantsiliselt on Eestis välja kujunenud, et haiglale meeldib tulistada kõige raskematest kahuritest. Ta saab raha haigekassast kätte ikka, hoolimata sellest, kas patsient abi saab. Uuringud on kallid, neid tehakse liiga palju, pumbatakse haigekassat põhjendamatult. Tähtsaks pole muutunud mitte haige aitamine, vaid haigla eelarve.

Ükski haigla ei taha teha südamekoormustesti – see on odav ja võtab palju aega. Aga inimesi, kel oleks seda uuringut vaja, on meeletus koguses. Neil on südames torked, ma pean neile diagnoosi panema, aga ma ei saa seda lihtsat uuringut teha, sest haigla pole sellest huvitatud.

Riik peaks siin ütlema, kuidas patsiendi liikumine ühest etapist teise toimub. Aga täna ruulivad suuresti just haiglad Eesti meditsiini ning sotsiaalministeerium ja haigekassa lohisevad lontis pükstega järele. Kuna e-tervis ja digilugu haiglaid ei huvita, ei liigugi asi edasi.

Mis toimub 10 aasta pärast, kui suur osa praegu praktiseerivast arstkonnast on pensionil, surnud, välismaale läinud? Meid hakkavad ravima Delhi ülikooli pisikesed tõmmud, heal juhul vene keelt rääkivad vilistlased?

Esiteks juhtub see, et Eesti peab tunnistama: igal pool arstiabi korraldada ei ole võimalik. See tähendab, et Eestis tekib alasid, kus näiteks saja kilomeetri raadiuses perearsti pole. Üksikud väikesed perearstipraksised on maal elujõuetud, nad ise panevad ennast kinni ja koonduvad tõmbekeskustesse.

Pilusilmseid ja eesti keelt mitte rääkivaid arste on kümne aasta pärast Eestis palju. Kui jätkub praegune süsteem, kus loetakse ainult raha, aga mitte seda, et inimesed saaksid tõepoolest inimestena ka arstiabi, tekib slummistumine. Kvaliteet ei huvita kedagi ja jääb rida perearstikeskusi, kus saab ainult hädapärast ja kehvapoolset abi.

Tublimad perearstid vast lähevad tõesti välismaale ära, entusiasm hakkab raugema.

Praegu ei ole mingit vahet: teie olete arst Kapa-Kohilast ja mina olen arst Tartu tippkeskusest – ning meid rahastatakse ühtemoodi! Mina pingutan 12 tundi päevas tööd teha: korraldan, organiseerin, ehitan, investeerin, ja teine arst saadab patsiendid kõik eriarstide juurde ja paneb kell üks uksed kinni. Aga rahastatakse meid ühtemoodi. See ei motiveeri enam tublisid arste ja nad löövad käega. Välismaal on palju lihtsam – arsti austatakse ja palk on väärikas.

Kuidas säilitab arst kõigi nende kurjade tõbede ja kurbade surmade keskel selge meele? Ta ei saa ju kõiki valusid kaasa valutada ja kõiki surmasid südamesse võtta.

Kõik noored arstid on mingil hetkel aru saanud, et nad on liiga empaatilised ja see lõhub nad ära, nad mõistavad, et nad peavad ennast kasvatama ja tõmbama piiri isikliku ja töise mina vahele.

Ja selleks kasvatamiseks on valida alkoholismi, künismi ja antidepressantide vahel?

Ei, neid radu minnakse pigem siis, kui elu üle rullib. Tuleb jääda optimistiks, leida endas eesmärk arenguks.

See on professionaalsuse küsimus, et sa suudad selle valuga toime tulla. Aga perearstil on see nii keeruline, sest ta teab oma patsiendi perekonna lugu ja muidugi elab sellele kaasa. Mul on patsiente, keda ma olen ravinud 10 või 15 aastat. Ma tean ta lapsi, ta vanemaid, kogu ta perekonda, sotsiaalset fooni, töötuseid, armukolmnurkasid – mida iganes! Meil on perearste, kes tunnevad oma patsienti 35 aastat!